VOX-BASE-IIのお申込み

既にRS_Baseをお使いのユーザー様のみお申込み頂けます。
一般企業でのお申込みは「高度管理医療機器等販売業許可証」を取得されている企業様がお申込み頂けます。

お申込み内容をご入力ください。

  • 内容の入力
  • 入力内容の確認
  • 送信完了

入力内容をご確認ください。

  • 内容の入力
  • 入力内容の確認
  • 送信完了

入力不備の項目がございます。
お手数ですが、もう一度入力内容をご確認ください。

申込者 必須
  • 申込者を正しく入力してください。

ライセンス数 必須

パソコン一台につき1ライセンス必要です。

  • ライセンス数を正しく入力してください。

クリニック名/施設名 必須

法人がある場合は、法人名もご記入ください。

  • クリニック名/施設名を正しく入力してください。

クリニック名/施設名(かな) 必須
  • クリニック名/施設名(かな)を正しく入力してください。

お名前 必須
  • お名前を正しく入力してください。

ふりがな 必須
  • ふりがなを正しく入力してください。

郵便番号 必須
  • 郵便番号を正しく入力してください。

住所 必須
  • 住所を正しく入力してください。

電話番号 必須
  • 電話番号を正しく入力してください。

FAX番号 任意
  • FAX番号を正しく入力してください。

ご連絡先メールアドレス 必須
  • ご連絡先メールアドレスを正しく入力してください。

その他、ご要望がございましたら
ご記入ください。

ご要望など 任意
  • ご要望などを正しく入力してください。

  • 上記内容に同意いただけない場合、送信できません。